隨著經(jīng)濟的發(fā)展和機動車數(shù)量的增加，機動車交通事故的案件也逐漸增多。近日，普陀知名律師在審理一起機動車交通事故案件時，承保車輛強制保險和商業(yè)保險的保險公司以原告在農(nóng)村合作醫(yī)療保險中報銷部分醫(yī)療費用為由，要求這部分費用不計入原告的損失。

　　爭議焦點

　　本案爭議的焦點是原告在農(nóng)村合作醫(yī)療保險中報銷的費用是否應(yīng)納入原告的損失范圍。

　　保險公司主張不應(yīng)計入原告的損失，原因如下：

　　首先，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身傷害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用、住院費用等收款憑證，結(jié)合病歷、診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。醫(yī)療費用的賠償金額，按照一審法院辯論結(jié)束前的實際金額確定。保險公司聲稱，原告在醫(yī)療保險中報銷的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險支付，而不是原告實際支付，因此不是實際醫(yī)療費用。

　　第二，《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：醫(yī)療費用依法由第三人承擔(dān)。第三人不支付或者不能確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先支付?；踞t(yī)療保險基金先支付后，有權(quán)向第三人追償。因此，如果農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷的費用計入原告損失，原告將重復(fù)賠償，侵權(quán)第三人將面臨重復(fù)賠償責(zé)任的問題。

　　第三，機動車交通事故造成的醫(yī)療費用不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍。原告要么涉嫌保險欺詐，要么報銷的醫(yī)療費用不用于治療交通事故造成的傷害。如果是前者，原告不應(yīng)因非法行為獲得利益。如果是后者，無疑不應(yīng)計入原告因交通事故造成的損失。
 

　　法官解讀

　　普陀知名律師認(rèn)為，保險公司的理由不成立。原因如下：

　　首先，醫(yī)療費用的賠償金額是根據(jù)一審法院辯論結(jié)束前的實際金額來確定的。這句話是實際發(fā)生而不是實際支付，因此，具體由誰支付不影響賠償金額的確定，事實上，在大多數(shù)情況下，原告受傷后醫(yī)療費用被告會預(yù)付部分，但被告預(yù)付費用將計入原告損失，只有在確定被告賠償責(zé)任后，才會減少，如果預(yù)付費用超過被告應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，原告應(yīng)返還超出部分。

　　第二，原告反復(fù)賠償，農(nóng)村合作醫(yī)療保險是基于原告支付社會保障費用，原告承擔(dān)支付社會保障費用的義務(wù)享有報銷醫(yī)療費用的權(quán)利，被告不代表原告支付保費，無權(quán)享有報銷費用的利益，至于侵權(quán)人面臨基本醫(yī)療保險基金補償問題，補償前提是侵權(quán)第三人不支付或不能確定第三人，基本醫(yī)療保險基金享有補償權(quán)，不存在重復(fù)賠償責(zé)任。

　　第三，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條，第三人應(yīng)當(dāng)支付的費用不屬于基本社會保險基金的支付范圍。因此，交通事故傷害引起的醫(yī)療費用確實不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險的報銷范圍。但是，即使原告謊報病情，在農(nóng)村合作醫(yī)療保險中報銷醫(yī)療費用，這也是原告與基本醫(yī)療保險基金之間的糾紛。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政主管部門責(zé)令退還騙取的社會保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。原告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但這不是賠償義務(wù)人和保險公司的免責(zé)理由。

　　綜上所述，保險公司的主張沒有依據(jù)，不應(yīng)得到支持。本案中，原告在農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷的費用也應(yīng)計入原告的損失。